Được quyền Khám bảo hiểm cách nhau bao nhiêu ngày?

Nhiều người tham gia bảo hiểm còn thắc mắc khám bảo hiểm cách nhau bao nhiêu ngày để được chấp nhận chi trả quyền lợi theo quy định. Việc hiểu rõ thời gian giữa các lần khám là yếu tố quan trọng giúp hồ sơ không bị từ chối. Cùng Đại lý Ngoại hạng AIA tìm hiểu quy định cụ thể để bảo vệ quyền lợi bảo hiểm của bạn một cách trọn vẹn.

1. Khám bảo hiểm cách nhau bao nhiêu ngày?

Theo quy định tại Thông tư số 18/2022/TT-BYT ban hành ngày 31 tháng 12 năm 2022, sửa đổi bổ sung một số điều của Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế, liên quan đến việc thi hành Luật bảo hiểm xã hội và Luật an toàn, vệ sinh lao động trong lĩnh vực y tế, có những quy định như sau:

• Mỗi lần khám, chỉ được cấp một giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội. Nếu người bệnh cần nghỉ hơn 30 ngày, họ phải tái khám khi hết hoặc sắp hết thời gian nghỉ được ghi trên giấy chứng nhận để bác sĩ xem xét quyết định.
• Nếu người lao động được hai chuyên khoa trở lên từ các cơ sở khám bệnh khác nhau cấp giấy chứng nhận nghỉ việc trong cùng một thời gian, họ chỉ được hưởng giấy chứng nhận có thời gian nghỉ dài nhất.
• Nếu người lao động khám nhiều chuyên khoa khác nhau vào cùng một ngày tại cùng một cơ sở với nhiều bệnh lý khác nhau, chỉ cấp một giấy chứng nhận nghỉ việc và chế độ bảo hiểm xã hội sẽ được áp dụng theo bệnh có chế độ ưu tiên cao nhất.
• Đối với người bệnh điều trị lao theo Chương trình Chống lao Quốc gia, thời gian nghỉ tối đa được cấp giấy chứng nhận không quá 180 ngày cho mỗi lần.
• Trong trường hợp người lao động bị sẩy thai, phá thai, nạo, hút thai, hoặc thai chết lưu từ 13 tuần tuổi trở lên, thời gian nghỉ tối đa sẽ theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội nhưng không vượt quá 50 ngày cho mỗi lần cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội.

2. Khám bệnh lần 2 trong một ngày tại bệnh viện thì tiền thanh toán ra sao?

Dựa trên khoản 3 Điều 5 Thông tư 39/2018/TT-BYT, có quy định về số lần khám, mức giá và cách thanh toán chi phí khám bệnh trong một số trường hợp nhất định như sau:

Khi người bệnh đến khám tại cùng một cơ sở y tế trong cùng một lần (có thể là trong ngày hoặc do lý do khách quan mà chưa hoàn thành khám trong ngày đầu, buộc phải tiếp tục khám vào ngày sau), nếu sau khi khám một chuyên khoa, người bệnh cần khám thêm các chuyên khoa khác, thì từ lần khám thứ hai trở đi, chi phí chỉ tính 30% của mức giá khám một lần, và tổng chi phí tối đa cho khám bệnh của người đó không vượt quá 2 lần mức giá của một cuộc khám.

Theo quy định này, từ lần khám thứ hai trở đi, mức thanh toán chỉ được tính 30% giá của một lần khám và tổng chi phí khám cũng không quá 2 lần mức giá khám. Tuy nhiên, các quy định hiện hành về bảo hiểm y tế không đặt ra giới hạn về số lần khám chữa bệnh trong một tháng. Vì vậy, khi có vấn đề về sức khỏe, bạn nên đến cơ sở y tế để được khám và điều trị kịp thời.

Ngoài ra, các cơ sở khám chữa bệnh sẽ chuyển dữ liệu lên cổng tiếp nhận thông qua Hệ thống Thông tin Giám định bảo hiểm y tế. Nếu phát hiện bất thường có liên quan đến việc lợi dụng chính sách, các trường hợp này sẽ bị xử lý theo quy định của pháp luật.

3. Các mức hưởng khám chữa bệnh BHYT mới nhất hiện nay

Nghị định số 02/2025/NĐ-CP đã sửa đổi và bổ sung quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế đối với một số trường hợp cụ thể theo Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế. Cụ thể:

1. Các đối tượng nêu tại các khoản 3, 4, 5, 8, 9, 11, 17 và 20 Điều 3 của Nghị định sẽ được hưởng 100% chi phí khám và chữa bệnh theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế.

2. Những đối tượng được hưởng 100% chi phí khám và chữa bệnh, không áp dụng tỷ lệ thanh toán theo quy định tại điểm c khoản 2 Điều 21 của Luật Bảo hiểm y tế, bao gồm:
a) Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945;
b) Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;
c) Bà mẹ Việt Nam anh hùng;
d) Thương binh, người hưởng chế độ như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;
đ) Thương binh và những người hưởng chế độ như thương binh trong quá trình điều trị vết thương, tái phát bệnh;
e) Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học với tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;
g) Trẻ em dưới 6 tuổi.

3. Chi phí khám và chữa bệnh sẽ được thanh toán 100% đối với các trường hợp mà chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.

4. Các đối tượng được nêu tại khoản 1 Điều 2, các khoản 12, 18, 19 Điều 3, và các khoản 1, 2 và 5 Điều 4 của Nghị định này sẽ được thanh toán 95% chi phí khám và chữa bệnh.

5. Về lộ trình và tỷ lệ hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại các cơ sở y tế cấp cơ bản, được quy định như sau:
a) Từ ngày 01 tháng 01 năm 2025, những người khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở y tế cấp cơ bản có điểm số dưới 50 hoặc tạm phân loại cấp cơ bản, sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng;
b) Từ ngày 01 tháng 7 năm 2026, nếu điểm số đạt từ 50 đến dưới 70, sẽ được thanh toán 50%;
c) Cũng từ ngày 01 tháng 7 năm 2026, nếu khám ở cơ sở đã được xác nhận là tuyến tỉnh hoặc trung ương từ trước đó thì mức thanh toán sẽ là 50%;
d) Đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyên sâu đã được xác nhận tuyến tỉnh trước ngày 01 tháng 01 năm 2025, mức thanh toán cũng sẽ là 50%.

6. Các khoản chi phí được quy định tại điểm a khoản 5 của Điều này sẽ được tính vào số tiền cùng chi trả cho chi phí khám và chữa bệnh trong năm, như đã nêu tại điểm d khoản 1 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế.

7. Đối với những người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh theo yêu cầu:
a) Họ sẽ được bảo hiểm y tế thanh toán phần chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quy định của Luật Bảo hiểm y tế. Phần chi phí chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu và mức thanh toán của bảo hiểm sẽ do người bệnh tự chi trả;
b) Cơ sở khám bệnh cần đảm bảo đủ nhân lực, điều kiện chuyên môn và công khai các khoản chi phí mà người bệnh phải trả ngoài phạm vi được hưởng.

8. Nếu người tham gia bảo hiểm y tế thay đổi nhóm đối tượng theo quyết định của cơ quan có thẩm quyền, dẫn đến thay đổi mức hưởng và phải đổi thẻ bảo hiểm, thì mức hưởng mới sẽ được tính từ thời điểm thẻ bảo hiểm mới có giá trị.

Nghị định số 02/2025/NĐ-CP sẽ có hiệu lực từ ngày 01/01/2025.

Việc hiểu rõ khám bảo hiểm cách nhau bao nhiêu ngày không chỉ giúp bạn đảm bảo quyền lợi một cách chính xác mà còn giúp bạn tránh được những phiền phức không đáng có trong quá trình sử dụng bảo hiểm. Việc tuân thủ các quy định về thời gian khám và tái khám bảo hiểm sẽ giúp bạn nhận được sự hỗ trợ tốt nhất từ hệ thống bảo hiểm. Đại Lý Ngoại Hạng AIA luôn sẵn sàng đồng hành và hỗ trợ bạn trong việc lựa chọn các giải pháp bảo hiểm phù hợp, giúp bạn và gia đình yên tâm bảo vệ sức khỏe và tài chính.