Vạch trần các chiêu thức trục lợi bảo hiểm phổ biến hiện nay

Tình trạng trục lợi bảo hiểm ngày càng diễn biến phức tạp và tinh vi, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến tính minh bạch và uy tín của ngành bảo hiểm trong những năm gần đây. Việc nhận diện và ngăn chặn các hành vi này là điều cấp thiết nhằm bảo vệ quyền lợi chính đáng của người tham gia bảo hiểm và đảm bảo sự phát triển bền vững cho thị trường. Cùng Đại lý ngoại hạng AIA tìm hiểu rõ hơn về hành vi này. 

1. Trục lợi bảo hiểm là gì?

Trục lợi bảo hiểm là hành vi gian lận có chủ đích nhằm chiếm đoạt quyền lợi hoặc số tiền bồi thường từ công ty bảo hiểm một cách trái pháp luật. Hành vi này xảy ra khi một bên, thường là người tham gia bảo hiểm hoặc người thụ hưởng, lợi dụng các quy định và quy trình trong hoạt động bảo hiểm để thu lợi cho bản thân mà không đáp ứng đúng điều kiện được bồi thường theo hợp đồng.

Theo Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022, trục lợi bảo hiểm thường gắn liền với các hành vi bị nghiêm cấm như:

• Thông đồng với người khác để làm giả sự kiện bảo hiểm.
• Giả mạo tài liệu, sửa thông tin trong hồ sơ yêu cầu chi trả quyền lợi bảo hiểm.
• Tự gây thiệt hại về sức khỏe hoặc tài sản của mình để được nhận bồi thường.
• Khai không đúng sự thật về tình trạng sức khỏe, độ tuổi, nghề nghiệp… khi đăng ký hợp đồng bảo hiểm.

Hoạt động kinh doanh bảo hiểm trong luật bao gồm: kinh doanh bảo hiểm, tái bảo hiểm, nhượng tái bảo hiểm và các hoạt động liên quan như đại lý, môi giới hay dịch vụ phụ trợ. Khi ai đó lợi dụng những hoạt động này để trục lợi – nghĩa là tranh thủ kẽ hở pháp lý, che giấu thông tin hoặc ngụy tạo sự kiện bảo hiểm – thì được xem là đang trục lợi bảo hiểm.

Nói cách đơn giản, đây là hành vi lừa dối có tính toán, nhằm rút tiền không chính đáng từ công ty bảo hiểm, dù thiệt hại thực tế không xảy ra, hoặc không đúng như những gì đã khai báo.

Ví dụ:

• Làm giả hóa đơn bệnh viện để đòi thêm tiền bảo hiểm.
• Giấu thông tin bệnh tật khi tham gia hợp đồng bảo hiểm.
• Cố tình tạo hiện trường tai nạn, cháy nổ, mất cắp…
• Nhân viên bảo hiểm giúp khách hàng gian dối để được nhận hoa hồng từ hợp đồng.

Hành vi trục lợi bảo hiểm không chỉ gây thiệt hại về tài chính cho doanh nghiệp bảo hiểm, mà còn làm mất niềm tin vào thị trường bảo hiểm, gây ảnh hưởng tiêu cực đến những người tham gia chân chính. Theo quy định pháp luật, những hành vi này có thể bị phạt hành chính, hủy hợp đồng bảo hiểm hoặc thậm chí xử lý hình sự nếu gây hậu quả nghiêm trọng.

2. Các chiêu thức trục lợi bảo hiểm thường gặp hiện nay

Hiện nay, hành vi trục lợi bảo hiểm đang ngày càng trở nên tinh vi và phổ biến, xảy ra ở cả phía khách hàng lẫn nhân viên tư vấn bảo hiểm. Dưới đây là những chiêu trò thường thấy:

2.1 Hành vi trục lợi từ phía khách hàng

Một số chiêu thức trục lợi bảo hiểm từ phía người tham gia thường gặp như: 

• Làm giả hoặc chỉnh sửa hồ sơ y tế như hóa đơn, đơn thuốc, kết quả xét nghiệm, biên lai viện phí…
• Không kê khai trung thực thông tin sức khỏe, nghề nghiệp, tiền sử bệnh lý trong hồ sơ tham gia bảo hiểm.
• Tạo hiện trường giả hoặc thay đổi tình tiết vụ việc để làm giả sự kiện bảo hiểm như mất trộm, tai nạn, hỏa hoạn.
• Khai tăng giá trị thiệt hại để được bồi thường nhiều hơn thực tế.
• Nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường nhiều lần cho cùng một sự kiện bảo hiểm.
• Cố ý gây ra thiệt hại về tài sản hoặc sức khỏe của chính mình để nhận quyền lợi bảo hiểm.
• Gian lận với người thứ ba, không chuyển tiền bồi thường hoặc không khai báo việc đã được bên thứ ba bồi thường.
• Khai sai thông tin cá nhân như tuổi, tình trạng hôn nhân, nghề nghiệp để được hưởng điều kiện hợp đồng thuận lợi hơn.

2.2 Hành vi trục lợi bảo hiểm từ phía tư vấn viên 

• Che giấu thông tin quyền lợi của khách hàng, chẳng hạn như quyền hủy hợp đồng trong vòng 21 ngày.
• Khai khống hợp đồng bảo hiểm với khách hàng không đủ điều kiện nhằm hưởng hoa hồng từ hợp đồng.

2.3 Các chiêu thức chuyên biệt theo lĩnh vực bảo hiểm

Ngoài ra, ở mỗi lĩnh vực bảo hiểm chuyên biệt sẽ có các hành vi trục lợi riêng như: 

• Bảo hiểm sức khỏe: Làm giả hồ sơ y tế, kê khai bệnh không trung thực.
• Bảo hiểm nhân thọ: Khai giảm tuổi, che giấu bệnh lý, tạo hiện trường giả (mất tích, tử vong…).
• Bảo hiểm tài sản: Khai tăng thiệt hại, dựng hiện trường giả (cháy, mất trộm…), cố ý gây thiệt hại.
• Bảo hiểm xe cơ giới: Lập nhiều hồ sơ yêu cầu bồi thường, thay đổi tình tiết tai nạn.
• Bảo hiểm hàng hóa vận chuyển: Khai sai tổn thất hàng hóa, báo mất mát không đúng thực tế.
• Bảo hiểm trách nhiệm dân sự: Gian lận với người thứ ba, không minh bạch việc bồi thường.  Nguồn

3. Nguyên nhân nào khiến hành vi trục lợi bảo hiểm gia tăng?

Hành vi trục lợi bảo hiểm ngày càng trở nên phổ biến do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó có cả nguyên nhân từ hệ thống pháp luật, con người và quy trình nghiệp vụ. Cụ thể:

Thiếu quy định pháp lý cụ thể và chặt chẽ

Hiện nay, một số hành vi trục lợi bảo hiểm chưa được điều chỉnh bằng những quy định pháp lý rõ ràng hoặc chưa có chế tài xử lý đủ mạnh. Điều này tạo ra kẽ hở pháp lý, khiến các đối tượng xấu có cơ hội lợi dụng để trục lợi mà không bị xử lý nghiêm khắc.

Nhận thức pháp luật của người dân còn hạn chế

Nhiều người dân thiếu hiểu biết về pháp luật và hợp đồng bảo hiểm dẫn đến việc vô tình hoặc cố ý vi phạm. Một số người còn xem việc khai không trung thực hay làm giả giấy tờ là “chiêu thức lách luật” thông thường, chứ không nhận thức được đó là hành vi vi phạm pháp luật.

Sai sót từ phía nhân viên bảo hiểm

Hành vi trục lợi còn có thể xảy ra do lỗi nghiệp vụ của nhân viên bảo hiểm như ghi sai thông tin, định sai mức độ rủi ro hoặc cố tình hợp tác với khách hàng để khai gian hồ sơ, từ đó chia chác tiền bồi thường. Những hành vi này không chỉ tiếp tay cho gian lận mà còn làm giảm uy tín của doanh nghiệp bảo hiểm.

Sự thông đồng của các bên liên quan

Nhiều trường hợp trục lợi bảo hiểm diễn ra trót lọt nhờ sự tiếp tay từ các bên thứ ba, như bác sĩ, y tá, người làm chứng hoặc các cơ sở khám chữa bệnh. Việc giả mạo giấy tờ y tế, tạo hiện trường giả… thường khó bị phát hiện nếu có người trong ngành hỗ trợ.

4. Trục lợi bảo hiểm bị xử lý ra sao theo quy định pháp luật?

Hành vi trục lợi bảo hiểm được pháp luật Việt Nam xem là vi phạm nghiêm trọng, vì không chỉ gây tổn thất tài chính cho các doanh nghiệp bảo hiểm và quỹ bảo hiểm, mà còn ảnh hưởng đến tính công bằng và uy tín của hệ thống an sinh xã hội. Tùy theo tính chất, mức độ vi phạm, người thực hiện hành vi trục lợi có thể bị xử phạt hành chính hoặc truy cứu trách nhiệm hình sự. 

4.1. Xử lý hình sự đối với hành vi gian lận trong kinh doanh bảo hiểm

Theo Điều 213 Bộ luật Hình sự 2015, người có hành vi gian lận trong kinh doanh bảo hiểm có thể bị xử lý như sau:

Nếu chiếm đoạt từ 20 triệu đồng đến dưới 100 triệu đồng hoặc gây thiệt hại từ 50 triệu đến dưới 200 triệu đồng, có thể bị:

• Phạt tiền từ 30 – 100 triệu đồng
• Cải tạo không giam giữ đến 3 năm.

Nếu phạm tội có tổ chức, dùng thủ đoạn tinh vi hoặc chiếm đoạt/gây thiệt hại lớn hơn mức trên sẽ:

• Phạt tiền từ 100 – 300 triệu đồng.
• Hoặc phạt tù từ 1 – 3 năm.

Nếu chiếm đoạt từ 500 triệu đồng trở lên hoặc gây thiệt hại từ 1 tỷ đồng trở lên, thì bị phạt tù từ 3 – 7 năm. Ngoài ra, người phạm tội còn có thể bị:

• Phạt bổ sung: Từ 10 – 100 triệu đồng.
• Cấm hành nghề hoặc cấm đảm nhiệm chức vụ từ 1 đến 5 năm.

4.2. Xử lý đối với pháp nhân thương mại trục lợi bảo hiểm

Nếu hành vi trục lợi được thực hiện bởi tổ chức hoặc doanh nghiệp (bao gồm cả công ty bảo hiểm), thì pháp nhân đó sẽ bị xử lý theo khoản 5 Điều 213 Bộ luật Hình sự 2015. Cụ thể:

• Phạt tiền từ 200 triệu đến 7 tỷ đồng, tùy theo mức độ chiếm đoạt hoặc gây thiệt hại.
• Có thể bị cấm kinh doanh, hoạt động trong lĩnh vực nhất định hoặc cấm huy động vốn từ 1 đến 3 năm.

4.3. Xử lý hành vi trục lợi Bảo hiểm xã hội và Bảo hiểm thất nghiệp

Theo Điều 214 Bộ luật Hình sự 2015, hành vi gian lận để trục lợi từ bảo hiểm xã hội hoặc bảo hiểm thất nghiệp cũng bị xử lý nghiêm khắc. Hình thức xử lý bao gồm:

• Phạt tiền từ 20 triệu đến 200 triệu đồng.
• Cải tạo không giam giữ.
• Hoặc phạt tù từ 3 tháng đến 10 năm, tùy mức độ vi phạm.

Một số hành vi phổ biến:

• Làm giả hồ sơ bảo hiểm.
• Sửa chữa, thay đổi nội dung hồ sơ để gian lận.
• Sử dụng hồ sơ giả để nhận trợ cấp không hợp pháp.

4.4. Xử lý hành vi trục lợi Bảo hiểm y tế

Theo Điều 215 Bộ luật Hình sự 2015, các hành vi gian lận bảo hiểm y tế như:

• Lập khống hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc không có thực tế sử dụng;
• Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế giả hoặc thẻ của người khác;

Sẽ bị xử lý với các hình phạt tương tự:

• Phạt tiền từ 20 – 200 triệu đồng,
• Cải tạo không giam giữ,
• Hoặc phạt tù từ 3 tháng đến 10 năm tùy theo mức độ.

Để xây dựng một thị trường bảo hiểm công bằng và lành mạnh, mỗi cá nhân và tổ chức cần nâng cao ý thức, đồng thời phối hợp với cơ quan chức năng trong việc phát hiện, tố giác hành vi trục lợi bảo hiểm. Chỉ khi những hành vi gian lận bị loại bỏ, hệ thống bảo hiểm mới thật sự trở thành chỗ dựa vững chắc cho cộng đồng.