Thẩm định bảo hiểm là gì? Quy trình, tiêu chí và những tiêu chí cần biết

Thẩm định bảo hiểm (Underwriting) là quá trình phân loại và đánh giá rủi ro do các công ty bảo hiểm thực hiện nhằm quyết định chấp nhận hoặc từ chối yêu cầu bảo hiểm, đồng thời xác định mức phí phù hợp với rủi ro đó. Quy trình này đóng vai trò then chốt trong hoạt động kinh doanh bảo hiểm, giúp công ty bảo hiểm cân bằng giữa trách nhiệm bảo vệ khách hàng và bảo đảm khả năng tài chính của doanh nghiệp. Cùng Đại lý Ngoại hạng AIA tìm hiểu kỹ hơn về thẩm định bảo hiểm qua bài viết này nhé!

Mục lục

1. Thẩm định bảo hiểm là gì?

Thẩm định bảo hiểm hay Underwriting là quy trình chuyên môn mà các công ty bảo hiểm sử dụng để đánh giá toàn diện mức độ rủi ro tiềm ẩn của khách hàng trước khi cấp hợp đồng bảo hiểm. Quá trình này bao gồm việc thu thập, phân tích thông tin về người được bảo hiểm để đưa ra quyết định chính xác về việc chấp nhận bảo hiểm và xác định mức phí phù hợp.

Các nhiệm vụ cơ bản của thẩm định bảo hiểm bao gồm:

Xác định chính xác các rủi ro tiềm ẩn từ đối tượng được bảo hiểm
Phân tích và đánh giá mức độ rủi ro một cách toàn diện
Đưa ra quyết định (underwriting decision) về việc chấp nhận hay từ chối yêu cầu bảo hiểm
Xác định mức phí bảo hiểm tương ứng với rủi ro đã đánh giá

Mỗi công ty bảo hiểm thường xây dựng hướng dẫn thẩm định (underwriting guidelines) riêng biệt, bao gồm các tiêu chí và quy trình cụ thể. Điều này giúp quá trình thẩm định diễn ra hiệu quả, nhất quán và chuyên nghiệp hơn. Hướng dẫn này thường được xây dựng dựa trên dữ liệu thống kê, kinh nghiệm thực tiễn và đặc thù sản phẩm của từng công ty.

2. Quy trình các bước thẩm định bảo hiểm

Quy trình thẩm định bảo hiểm diễn ra qua năm bước cơ bản, mỗi bước đều đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo tính chính xác và công bằng của hợp đồng bảo hiểm.

Bước 1: Xác định rủi ro

Xác định rủi ro là bước đầu tiên và có tính nền tảng trong toàn bộ quy trình thẩm định. Chuyên viên thẩm định sẽ tập trung phân tích các yếu tố có khả năng làm tăng tổn thất hoặc phát sinh chi phí. Các rủi ro được chia thành hai nhóm chính:

Nguy cơ đạo đức (Moral hazard): Liên quan đến hành vi, thái độ của đối tượng được bảo hiểm có thể làm tăng khả năng xảy ra tổn thất. Ví dụ: người được bảo hiểm cố tình gây ra thiệt hại để nhận tiền bảo hiểm.
Nguy cơ vật chất (Physical hazard): Liên quan đến các điều kiện khách quan có thể làm tăng khả năng xảy ra tổn thất. Ví dụ: điều kiện sức khỏe, tuổi tác, nghề nghiệp nguy hiểm, hoặc khu vực sinh sống có nguy cơ thiên tai cao.

Tại bước này, chuyên viên thẩm định sẽ thu thập thông tin từ nhiều nguồn khác nhau như: hồ sơ yêu cầu bảo hiểm, tờ khai sức khỏe, báo cáo kiểm tra y tế (nếu có), và các tài liệu bổ sung khác.

Bước 2: Phân loại rủi ro

Sau khi xác định được các rủi ro, công ty bảo hiểm sẽ tiến hành phân loại đối tượng tham gia bảo hiểm vào các nhóm rủi ro phù hợp. Đối với bảo hiểm nhân thọ, thường có bốn nhóm rủi ro chính:

Nhóm rủi ro loại trừ (The Declined Risk): Bao gồm những đối tượng có rủi ro quá cao, vượt quá khả năng chấp nhận của công ty bảo hiểm. Những đối tượng này thường bị từ chối cung cấp bảo hiểm.
Nhóm rủi ro ưu tiên (Preferred Risk): Bao gồm những đối tượng có mức độ rủi ro thấp hơn trung bình. Họ thường được hưởng mức phí bảo hiểm thấp hơn và điều kiện bảo hiểm tốt hơn.
Nhóm rủi ro dưới chuẩn (Substandard Class): Bao gồm những đối tượng có mức độ rủi ro cao hơn trung bình nhưng vẫn trong phạm vi chấp nhận được. Họ thường phải trả phí bảo hiểm cao hơn hoặc chấp nhận một số điều khoản hạn chế.
Nhóm rủi ro chuẩn (The Standard Class): Bao gồm những đối tượng có mức độ rủi ro trung bình, phù hợp với các điều kiện bảo hiểm tiêu chuẩn.

Việc phân loại rủi ro giúp công ty bảo hiểm xác định mức phí bảo hiểm hợp lý cho từng đối tượng. Nguyên tắc cơ bản là rủi ro càng cao thì mức phí bảo hiểm càng lớn, đảm bảo tính công bằng giữa các đối tượng tham gia bảo hiểm.

Bước 3: Tính toán phí bảo hiểm và rủi ro tài chính

Tính toán phí bảo hiểm và đánh giá rủi ro tài chính là bước then chốt trong quy trình thẩm định. Công ty bảo hiểm sẽ dựa trên kết quả phân loại rủi ro và các dữ liệu thống kê để xác định mức phí bảo hiểm phù hợp. Quá trình này thường dựa trên:

Phân tích dữ liệu thống kê và xác suất
Ước tính chi phí bồi thường dự kiến
Tính toán chi phí hoạt động và lợi nhuận kỳ vọng
Đánh giá các yếu tố đặc thù của từng đối tượng

Kết quả của bước này là mức phí bảo hiểm cụ thể cho từng khách hàng, đảm bảo tính cân đối giữa rủi ro và lợi ích.

*Tính toán phí bảo hiểm và rủi ro tài chính trong thẩm định bảo hiểm*

Bước 4: Giải quyết quyền lợi bảo hiểm

Khi khách hàng yêu cầu bồi thường, công ty bảo hiểm sẽ tiến hành thẩm định tổn thất. Quy trình này bao gồm:

Xác minh tính hợp lệ của yêu cầu bồi thường
Đánh giá mức độ thiệt hại trên thực tế
Xác định phạm vi bảo hiểm theo hợp đồng
Tính toán số tiền bồi thường chính xác

Quá trình này đòi hỏi sự chuyên nghiệp và minh bạch để đảm bảo quyền lợi của cả khách hàng và công ty bảo hiểm.

Bước 5: Đền bù bảo hiểm

Bước cuối cùng trong quy trình thẩm định là thực hiện việc đền bù bảo hiểm cho khách hàng. Công ty bảo hiểm sẽ chi trả quyền lợi bảo hiểm dựa trên kết quả thẩm định tổn thất và các điều khoản đã thỏa thuận trong hợp đồng.

Việc đền bù bảo hiểm cần đảm bảo:

Thực hiện đúng thời hạn quy định
Chi trả đúng số tiền đã thẩm định
Tuân thủ các điều khoản và điều kiện của hợp đồng
Đảm bảo quyền lợi hợp pháp của khách hàng

3. Những yếu tố ảnh hưởng đến quá trình thẩm định bảo hiểm là gì?

Nhiều yếu tố khác nhau có thể ảnh hưởng đến quá trình thẩm định bảo hiểm, đặc biệt là trong lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ. Các yếu tố này quyết định thời gian thẩm định và kết quả cuối cùng của hồ sơ.

Các yếu tố liên quan đến đặc điểm cá nhân

Tuổi tác: Tuổi của người được bảo hiểm là yếu tố quan trọng hàng đầu. Rủi ro sức khỏe thường tăng theo độ tuổi, vì vậy người cao tuổi thường phải trải qua quá trình thẩm định kỹ lưỡng hơn và có thể phải chịu mức phí cao hơn.
Thói quen hút thuốc: Người hút thuốc thường được xếp vào nhóm rủi ro cao hơn do nguy cơ mắc các bệnh về tim mạch, phổi và ung thư cao hơn. Việc này có thể dẫn đến mức phí bảo hiểm cao hơn hoặc thậm chí bị từ chối bảo hiểm trong một số trường hợp.
Nghề nghiệp: Những nghề có tính chất nguy hiểm cao như công nhân xây dựng cao tầng, thợ mỏ, nhân viên cứu hỏa… thường được đánh giá có rủi ro cao hơn và có thể phải chịu mức phí cao hơn hoặc có một số hạn chế trong quyền lợi bảo hiểm.

*Nghề nghiệp là một trong những yếu tố cân nhắc khi thẩm định bảo hiểm*

Các yếu tố liên quan đến sức khỏe

Tình trạng sức khỏe hiện tại: Đây là yếu tố được các công ty bảo hiểm quan tâm hàng đầu. Những người có các bệnh mãn tính như tiểu đường, cao huyết áp, bệnh tim mạch… có thể phải trải qua quá trình thẩm định kỹ lưỡng hơn.
Lịch sử dùng thuốc: Việc sử dụng thuốc thường xuyên có thể là dấu hiệu của các vấn đề sức khỏe tiềm ẩn. Công ty bảo hiểm thường yêu cầu thông tin chi tiết về loại thuốc, liều lượng và thời gian sử dụng.
Các bệnh đã điều trị: Tiền sử bệnh tật ảnh hưởng lớn đến quyết định thẩm định. Những người đã từng mắc các bệnh nghiêm trọng như ung thư, đột quỵ… thường được xếp vào nhóm rủi ro cao hơn.

Các yếu tố liên quan đến gia đình

Tiền sử y tế gia đình: Nhiều bệnh có tính di truyền như ung thư, tiểu đường, bệnh tim mạch… Vì vậy, tiền sử bệnh tật của người thân (cha mẹ, anh chị em) cũng được xem xét trong quá trình thẩm định.
Lối sống gia đình: Môi trường sống và các thói quen sinh hoạt trong gia đình cũng có thể ảnh hưởng đến rủi ro sức khỏe của người được bảo hiểm.

Các yếu tố khác

Số tiền bảo hiểm: Hồ sơ yêu cầu số tiền bảo hiểm cao thường được thẩm định kỹ lưỡng hơn do rủi ro tài chính lớn hơn đối với công ty bảo hiểm.
Loại hình bảo hiểm: Mỗi loại hình bảo hiểm có các tiêu chí thẩm định khác nhau. Ví dụ, bảo hiểm nhân thọ thường có quy trình thẩm định nghiêm ngặt hơn so với bảo hiểm tai nạn.
Tính đầy đủ và chính xác của hồ sơ: Hồ sơ thiếu thông tin hoặc có thông tin không chính xác có thể làm kéo dài thời gian thẩm định hoặc dẫn đến kết quả không như mong đợi.

4. Cần thực hiện thẩm định bảo hiểm khi nào?

Thẩm định bảo hiểm là quy trình bắt buộc trong nhiều tình huống khác nhau liên quan đến hoạt động bảo hiểm. Việc hiểu rõ thời điểm cần thực hiện thẩm định giúp khách hàng và công ty bảo hiểm chuẩn bị tốt hơn.

Khi đăng ký mua bảo hiểm mới

Thẩm định bảo hiểm luôn được thực hiện khi khách hàng nộp hồ sơ yêu cầu bảo hiểm mới. Đây là thời điểm quan trọng để công ty bảo hiểm đánh giá rủi ro và quyết định có chấp nhận cung cấp bảo hiểm hay không. Quá trình này áp dụng cho tất cả các loại hình bảo hiểm, từ bảo hiểm nhân thọ, bảo hiểm sức khỏe đến bảo hiểm tài sản.

Khi tăng số tiền bảo hiểm hoặc mở rộng quyền lợi

Khi khách hàng yêu cầu tăng số tiền bảo hiểm hoặc bổ sung thêm các quyền lợi bảo hiểm, công ty bảo hiểm cần thực hiện thẩm định lại để đánh giá liệu rủi ro có thay đổi so với ban đầu không. Việc này đảm bảo mức phí bảo hiểm mới phù hợp với rủi ro tăng thêm.

Khi gia hạn hợp đồng bảo hiểm

Đối với một số loại hình bảo hiểm cần gia hạn định kỳ (như bảo hiểm sức khỏe, bảo hiểm xe cơ giới), công ty bảo hiểm có thể thực hiện thẩm định lại trước khi đồng ý gia hạn. Điều này đặc biệt quan trọng nếu có những thay đổi đáng kể về rủi ro trong thời gian hợp đồng có hiệu lực.

Khi có thay đổi lớn về tình trạng sức khỏe hoặc nghề nghiệp

Nếu người được bảo hiểm gặp phải vấn đề sức khỏe nghiêm trọng hoặc chuyển sang làm việc trong lĩnh vực có rủi ro cao hơn, công ty bảo hiểm có thể yêu cầu thẩm định lại để đánh giá mức độ thay đổi về rủi ro.

Khi yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm

Khi khách hàng yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm, công ty bảo hiểm sẽ thực hiện thẩm định tổn thất để xác định:

Sự kiện bảo hiểm có thuộc phạm vi bảo hiểm không
Mức độ tổn thất thực tế
Số tiền bồi thường hợp lý

Khi chuyển đổi loại hình bảo hiểm

Khi khách hàng muốn chuyển đổi từ loại hình bảo hiểm này sang loại hình khác, công ty bảo hiểm cần thực hiện thẩm định để đánh giá lại rủi ro và xác định mức phí phù hợp cho loại hình bảo hiểm mới.

5. Quá trình thẩm định bảo hiểm mất thời gian bao lâu?

Thời gian thẩm định bảo hiểm có thể dao động từ vài ngày đến vài tuần, tùy thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau. Việc hiểu rõ các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian thẩm định giúp khách hàng có kế hoạch hợp lý và giảm thiểu sự lo lắng trong quá trình chờ đợi.

Thời gian thẩm định trung bình

Thông thường, quá trình thẩm định bảo hiểm mất khoảng:

Bảo hiểm nhân thọ cơ bản: 1-2 tuần
Bảo hiểm nhân thọ có số tiền bảo hiểm lớn: 2-4 tuần
Bảo hiểm sức khỏe: 3-7 ngày
Bảo hiểm tài sản: 1-5 ngày

Tuy nhiên, thời gian cụ thể có thể thay đổi tùy thuộc vào từng công ty bảo hiểm và đặc điểm của hồ sơ.

Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian thẩm định

Độ phức tạp của hồ sơ

Hồ sơ càng phức tạp, thời gian thẩm định càng kéo dài. Các yếu tố làm tăng độ phức tạp bao gồm:

Số tiền bảo hiểm lớn
Người được bảo hiểm có tiền sử bệnh lý phức tạp
Nghề nghiệp có rủi ro cao
Yêu cầu nhiều quyền lợi bảo hiểm đặc biệt

Tính đầy đủ của hồ sơ

Hồ sơ thiếu thông tin hoặc tài liệu sẽ làm kéo dài thời gian thẩm định. Công ty bảo hiểm sẽ phải yêu cầu bổ sung, dẫn đến việc tăng thêm thời gian xử lý. Vì vậy, việc cung cấp hồ sơ đầy đủ ngay từ đầu là rất quan trọng.

Yêu cầu kiểm tra y tế bổ sung

Trong một số trường hợp, công ty bảo hiểm có thể yêu cầu người được bảo hiểm thực hiện các kiểm tra y tế bổ sung. Việc này có thể kéo dài thời gian thẩm định thêm 1-2 tuần, tùy thuộc vào loại kiểm tra và thời gian nhận kết quả.

Quy trình nội bộ của công ty bảo hiểm

Mỗi công ty bảo hiểm có quy trình thẩm định riêng với các bước và thời gian xử lý khác nhau. Một số công ty có thể ứng dụng công nghệ để đẩy nhanh quá trình, trong khi những công ty khác có thể áp dụng quy trình thủ công hơn.

Mùa cao điểm

Vào những thời điểm cao điểm trong năm (như cuối năm tài chính hoặc trước các dịp lễ lớn), số lượng hồ sơ yêu cầu bảo hiểm thường tăng cao, có thể dẫn đến thời gian xử lý lâu hơn bình thường.

Làm thế nào để rút ngắn thời gian thẩm định?

Để giúp quá trình thẩm định diễn ra nhanh chóng hơn, khách hàng có thể thực hiện một số biện pháp sau:

Cung cấp hồ sơ đầy đủ, chính xác ngay từ đầu
Kê khai thông tin trung thực, không giấu giếm
Chuẩn bị sẵn các tài liệu y tế liên quan (nếu có)
Phản hồi nhanh chóng khi công ty bảo hiểm yêu cầu thông tin bổ sung
Sắp xếp lịch kiểm tra y tế sớm nếu được yêu cầu

6. Kết quả thẩm định bảo hiểm

Sau khi hoàn tất quá trình thẩm định, công ty bảo hiểm sẽ thông báo kết quả cho khách hàng. Kết quả này có thể thuộc một trong bốn trường hợp sau:

Chấp thuận bảo hiểm với điều kiện chuẩn

Đây là kết quả lý tưởng mà hầu hết khách hàng mong muốn. Trong trường hợp này, công ty bảo hiểm đánh giá rằng rủi ro của khách hàng nằm trong mức bình thường và chấp nhận cung cấp bảo hiểm với các điều kiện tiêu chuẩn, bao gồm:

Mức phí bảo hiểm thông thường
Đầy đủ quyền lợi bảo hiểm theo quy định của hợp đồng
Không có điều khoản loại trừ đặc biệt
Không yêu cầu đóng phí bổ sung

Đối tượng thường được chấp thuận với điều kiện chuẩn bao gồm những người có sức khỏe tốt, không có tiền sử bệnh lý nghiêm trọng, làm việc trong các ngành nghề có rủi ro thấp và có lối sống lành mạnh.

*Chấp thuận bảo hiểm là kết quả lý tưởng mà hầu hết khách hàng mong muốn*

Chấp thuận bảo hiểm với điều kiện dưới chuẩn

Trong trường hợp này, công ty bảo hiểm vẫn đồng ý cung cấp bảo hiểm nhưng với một số điều kiện đặc biệt do đánh giá khách hàng có rủi ro cao hơn mức bình thường. Các điều kiện dưới chuẩn có thể bao gồm:

Tăng phí bảo hiểm: Khách hàng phải đóng phí cao hơn mức tiêu chuẩn, tùy thuộc vào mức độ rủi ro được đánh giá. Mức tăng có thể từ 10% đến 200% hoặc cao hơn trong một số trường hợp đặc biệt.
Loại trừ bảo hiểm đối với một số trường hợp cụ thể: Công ty bảo hiểm có thể loại trừ trách nhiệm bảo hiểm đối với một số bệnh lý hoặc rủi ro cụ thể mà khách hàng có nguy cơ cao. Ví dụ: loại trừ bảo hiểm đối với các bệnh liên quan đến tim mạch nếu khách hàng có tiền sử bệnh tim.
Giảm số tiền bảo hiểm: Trong một số trường hợp, công ty bảo hiểm có thể đề xuất giảm số tiền bảo hiểm xuống mức thấp hơn so với yêu cầu ban đầu của khách hàng.
Yêu cầu kiểm tra sức khỏe định kỳ: Công ty bảo hiểm có thể yêu cầu khách hàng thực hiện kiểm tra sức khỏe định kỳ để đánh giá lại rủi ro.

Tạm hoãn bảo hiểm

Trong một số trường hợp, công ty bảo hiểm có thể quyết định tạm hoãn việc cung cấp bảo hiểm trong một khoảng thời gian nhất định. Quyết định này thường áp dụng khi:

Khách hàng đang trong quá trình điều trị bệnh: Công ty bảo hiểm có thể yêu cầu hoãn cấp bảo hiểm cho đến khi quá trình điều trị kết thúc và tình trạng sức khỏe ổn định.
Cần thêm thời gian để đánh giá rủi ro: Trong một số trường hợp phức tạp, công ty bảo hiểm cần thêm thời gian hoặc thông tin bổ sung để đánh giá chính xác mức độ rủi ro.
Khách hàng cần cải thiện một số yếu tố rủi ro: Ví dụ, công ty bảo hiểm có thể yêu cầu khách hàng bỏ thuốc lá trong một khoảng thời gian trước khi xem xét lại hồ sơ.

Thời gian tạm hoãn có thể từ vài tháng đến một năm, tùy thuộc vào lý do cụ thể. Sau thời gian này, khách hàng có thể nộp lại hồ sơ để được thẩm định lại.

Từ chối bảo hiểm

Đây là trường hợp công ty bảo hiểm quyết định không cung cấp bảo hiểm cho khách hàng do đánh giá rủi ro quá cao, vượt quá khả năng chấp nhận của công ty. Các lý do phổ biến dẫn đến việc từ chối bảo hiểm bao gồm:

Mắc các bệnh nghiêm trọng: Như ung thư giai đoạn cuối, HIV/AIDS, bệnh gan giai đoạn cuối, v.v.
Có tiền sử bệnh lý phức tạp: Người có lịch sử nhiều lần nhập viện, nhiều đợt điều trị, hoặc mắc nhiều bệnh mãn tính khó kiểm soát có thể bị từ chối bảo hiểm.
Nghề nghiệp có rủi ro cực cao: Một số nghề nghiệp được đánh giá có nguy cơ cao như thợ mỏ khai thác ngầm, người làm việc với chất nổ, vận động viên các môn thể thao mạo hiểm cực đoan (như đua xe tốc độ cao, nhảy dù cực đoan, leo núi không dây bảo hiểm) thường khó được chấp nhận bảo hiểm.
Tuổi tác vượt quá quy định: Mỗi sản phẩm bảo hiểm đều có giới hạn độ tuổi tham gia. Nếu khách hàng vượt quá độ tuổi này, công ty bảo hiểm sẽ từ chối cung cấp bảo hiểm.
Lối sống có nhiều rủi ro: Người có lối sống nguy hiểm như nghiện rượu nặng, sử dụng ma túy, hoặc tham gia các hoạt động bất hợp pháp có thể bị từ chối bảo hiểm.
Tiền sử tham gia bảo hiểm không tốt: Những người từng có hành vi gian lận bảo hiểm hoặc yêu cầu bồi thường bảo hiểm bất thường trong quá khứ có thể bị từ chối khi đăng ký bảo hiểm mới.

*Từ chối bảo hiểm sau khi thực hiện quy trình thẩm định bảo hiểm*

Trong trường hợp bị từ chối bảo hiểm, khách hàng vẫn có thể tìm kiếm các giải pháp thay thế như:

Tìm hiểu các công ty bảo hiểm khác với chính sách thẩm định có thể phù hợp hơn
Xem xét các loại hình bảo hiểm có yêu cầu thẩm định ít nghiêm ngặt hơn
Cải thiện các yếu tố rủi ro có thể thay đổi được (như bỏ thuốc lá, kiểm soát bệnh mãn tính, chuyển đổi nghề nghiệp) và nộp hồ sơ lại sau một thời gian

Thẩm định bảo hiểm là quy trình phức tạp nhưng vô cùng quan trọng trong hoạt động kinh doanh bảo hiểm. Việc hiểu rõ về quy trình này giúp khách hàng chuẩn bị tốt hơn khi tham gia bảo hiểm và có kỳ vọng phù hợp về kết quả. Thẩm định bảo hiểm là cầu nối quan trọng giữa khách hàng và công ty bảo hiểm, đảm bảo mối quan hệ hợp tác công bằng, minh bạch và bền vững. Với những thông tin trong bài viết này, hy vọng bạn đã có cái nhìn đầy đủ hơn về quy trình thẩm định bảo hiểm và sẵn sàng cho hành trình bảo vệ tài chính của mình với các sản phẩm bảo hiểm phù hợp.